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お客様情報

お名前 ※	（例）山田　太郎
フリガナ ※	（例）ヤマダ　タロウ
メールアドレス ※	（例）yamada@thanks-fund.xyz
生年月日 ※	昭和平成年　月　日
都道府県名 ※
住所（以降の住所）※
建造物名	（例）山田ビル808号室
電話番号 ※	（例）09000000000
勤務先 ※	（例）山田　商事
勤務先都道府県名 ※
勤務先住所（以降の住所）
勤務先建造物名	（例）山田ビル808号室
勤務先電話番号 ※	（例）0000000000
保険の種類 ※	国民保険社会保険共済保険組合保険未加入
年収 ※	万円（例）30 ※一万円単位でご記入ください。

お申し込み内容

ご利用金額 ※	万円（例）30 ※一万円以上一万円単位でのお申し込みになります。

注意事項